肝癌切除讲究时机 免疫治疗开启新时代

“胰腺癌年发病率基本上等于死亡率，给我们一个什么信息?两个数据越接近，肿瘤恶性程度越高，治疗方法的疗效越差。实际上肝癌也是这样，肝癌的年发病率是26.92‱，死亡率是23.72‱。”在近日召开的广受关注学术成果报告会(肿瘤学领域)上，北京大学肿瘤医院外科教研室主任邢宝才如是说。

《“健康中国2030”规划纲要》提出到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，总体癌症五年生存率提高15%。邢宝才介绍，2010年-2014年的肝癌研究显示，肝癌的五年生存率仅有14%。免疫治疗时代，肝癌的治疗方法更加丰富，疗效更好，所以未来肝癌治疗的疗效肯定会明显提高。

肝癌切除讲究时机

肝癌是全球常见的恶性肿瘤之一，其中我国肝癌每年新发病例占全球的一半左右，患者数量多，死亡率高，治疗手段有限，是我国肝癌防治目前面临的主要挑战。

“在没有办法的时候，切除肿瘤是一个重要的手段，肝癌的生物学行为没有变。”邢宝才认为，随着系统性治疗的提高，切除肿瘤依然是根治手段，只是出手的时机应该有变化，系统性治疗应该更好地参与一线治疗。

在邢宝才看来，医生要针对每一个病人进行分析，“他的复发率是高还是低，如果复发率很低，在系统性治疗效率并不太高的情况下，那就直接手术;如果复发率高，尽管能手术，也应该接受系统性治疗。”

邢宝才认为，未来针对肝癌治疗，不应该先手术，也不应该先局部治疗，系统性治疗应该摆在第一位，“这肯定是一个时代”。他说，影像学检查做完以后，根据肿瘤的大小、位置、分布等判断肿瘤不可切除的患者，应该努力地通过系统性治疗，转变成可切除，这是一个最主要的目标。

“免疫治疗彻底改变了肝细胞癌(HCC)的治疗策略。”刑宝才坦言，中国的指南主要是推荐手术，能切的就去切，再晚的也去切，甚至切完了以后无病生存期(DFS)只有4、5个月。免疫联合疗法的出现，为晚期肝癌患者带来了全新的治疗选择。

免疫治疗开启新时代

“在过去没有有效的系统治疗的时代，肝癌患者五年生存率只有14%，治疗手段主要是手术、化疗、消融、多基霉等，存在着很多局限性。”邢宝才进一步解释说，“首先，中国发现的肝癌里，能手术的只有30%，70%的人是晚期，没有手术机会;其次，手术以后复发率特别高，约有50%-70%，仍会影响患者生存;第三，对于70%不能手术的病人，可以选择多基霉的系统性治疗手段，但有效率非常低，生存延长只有3-4个月。”

在这样的背景下，医疗界迫切需要一个改善现状的有效治疗手段。免疫治疗始于2018年左右，美国FDA批准O药、K药等正式上市，用于肝癌二线治疗;2019年，我国尝试用免疫治疗+靶向治疗来治疗不可切除的、或者是晚期的肝癌。

“研究数据显示，免疫治疗使不可切除的肝癌缩小以后，明显地延长了患者的生存期，中位数是两年。”邢宝才认为，免疫联合治疗无疑给过去单一的治疗手段提供了更多选择，效果显著。

“免疫治疗+靶向治疗迎来飞跃式发展。未来我们期待着有效率更高的药物和治疗方案。”邢宝才表示，随着治疗有效率的提高，今天认为正确的治疗策略今后也会给我们带来冲击，医生要结合未来的治疗有效性来选择病人的整体治疗策略。

小心结直肠癌变肝癌

“在我国，乙肝感染仍然是我国最主要的肝癌病因，大概占85%左右，丙肝占比不到10%。实际上肝炎转化为肝癌，年发病率不到2%。”邢宝才提醒，患有肝炎是肝癌的高危人群，但也不必过分担心。“有肝炎的人，首先要进行抗病毒积极治疗，每6个月定期复查，做好二级预防。”

值得关注的是，结直肠癌跟肝癌也存在着因果关联。目前，结直肠癌发病率在逐年上升，50%以上的结直肠癌会发生肝脏转移，2/3的结直肠癌患者死因是肝转移。

“肝转移治疗的有效性效果，直接决定着结直肠癌肝转移这些病人的长期生存。”邢宝才说，对于这些患者，设计一个个体化的、合理、规范的治疗策略，对病人延长生存期至关重要。

“借助影像学分析，如果是单纯的肝转移，我们要看数目是多少，位置在哪儿，和大血管的关系怎么样?”为什么要提这几条?邢宝才解释说，这些因素会决定外科医生判断有没有切除的机会，有切除机会的病人愈后会更好一些，没有切除机会的只能选择系统性治疗，这些病人愈后要差一些。

邢宝才强调，影像学检查至关重要。“目前的影像学检查方式，核磁比CT要好很多，如果说病灶上有很多小病灶，应该选择一个特殊造影剂的核磁，比单纯的核磁又要好很多。”(科技日报记者 朱丽)

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